Solicitação de prontuário (próprio paciente)

Preencha o formulário, que deverá ser impresso e assinado manualmente ou assinado digitalmente por meio da plataforma GOV.BR. Em seguida, anexe o documento assinado no campo indicado.

Observação: Junto ao formulário, é necessário anexar:

• • Cópia de um documento de identificação com foto (frente e verso) do paciente e do representante legal.

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Solicitação de prontuário (terceiros)

Preencha o formulário, que deverá ser impresso e assinado manualmente ou assinado digitalmente por meio da plataforma GOV.BR. Em seguida, anexe o documento assinado no campo indicado.

Observação: Junto ao formulário, é necessário anexar:

• • Cópia de um documento de identificação com foto (frente e verso) do paciente e do representante legal.

• • Procuração registrada em cartório, termo de tutela ou curatela, quando aplicável.

No caso de paciente menor de idade, poderá ser enviada a certidão de nascimento.

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